[펌] CABG (관상동맥 우회술)

출처 : 선천성 심장병 전문 사이트, 김용진 교수의 심장강좌

관상동맥 질환의 개요
	1.심장의 기능과 관상동맥
	심장은 온몸에 피를 보내주는 펌프와 같습니다. 심장은 심근이라 불리는 근육으로 이루어져 있으며, 수축과 이완을 반복함으로써 이러한 펌프기능을 수행하게 됩니다. 신체의 모든 근육들처럼 심근도 원활한 활동을 위해서는 충분한 산소와 영양소가 필요합니다. 심근은 심장표면의 관상동맥이라고 불리는 3개의 주요한 혈관들로부터 이러한 것들을 공급 받습니다. 3개의 관상동맥이란 좌동맥동에서 기시하는 좌주관상동맥이 둘로 나뉘어진 좌전하행동맥과 좌회선동맥, 그리고 우동맥동에서 기시하는 우관상동맥을 말합니다.
	2. 관상동맥질환과 협심증
	일반적으로 말하는 관상동맥질환이란, 동맥경화증이 심해져서 관상동맥의 협착이 진행되고 이로 인하여 심근의 혈류공급에 장애가 생기는 병변을 지칭합니다. 나이가 들면서 동맥경화증이 오게되면 혈관은 딱딱해지고, 콜레스테롤, 다른 지방성분, 칼슘, 기타 혈중성분 등이 한데 덩어리져 관상동맥의 내면에 축적되면 혈관벽은 두꺼워지고 그 내경은 점차 감소하게 됩니다. 또한 혈전이 생성되어 갑자기 동맥이 막힐 수도 있습니다. 동맥경화증은 처음에는 전혀 증상을 일으키지 않으며, 대부분 서서히 진행합니다. 증상이 발현하는 경우에는 흔히 협심증이라고 알려져 있는 전흉부의 통증으로 나타나는데 이는 심근으로 가는 혈류가 감소하여 무산소대사가 일어나기 때문입니다. 협심증에서 보이는 통증의 양상은 바늘로 찌르는 것과 같은 예리한 통증보다는 심하게 조이는 듯한 느낌, 뻐근함, 무거운 것으로 눌리는 압박감, 터질듯한 답답함, 화끈히 달아오르는 등의 느낌으로 나타나며, 이와 함께 환자는 기운이 빠져 피로감을 느끼거나 숨이 차며 속이 메스꺼운 증상도 느낄 수 있습니다. 이러한 통증은 수십 초에서 30분까지 지속될 수 있지만 대개는 2-3분 정도 이어지다가 사라집니다. 통증은 대개 흉골의 바로 안쪽에서 느껴지며, 때로는 이러한 통증이 목, 턱, 왼쪽 어깨, 왼쪽 팔로 번지기도 합니다. 운동이나 감정적인 흥분은 심장으로 하여금 더많은 일을 수행하게 하기 때문에 그에 따른 심근의 산소요구량도 늘어나 이러한 증상을 유발할 수 있으며 휴식을 취하면 증상이 완화됩니다. 경우에 따라서는 선행증상이 없이 곧바로 심근경색증(심장발작)이나 심장마비로 나타나기도 하는데 응급 조처가 따르지 않으면 생명이 위독하게 됩니다. 관상동맥이 갑자기 막히게 되어 심장일부에 대한 혈액공급이 완전히 차단되면 해당부위의 심근이 영구적인 손상을 받게되는데, 심한 흉통이 지속되고 심장의 수축력도 감소하게 되며, 이를 흔히 (급성)심근경색 또는 심근발작이라고 부르며, 보통 동맥경화성 협착이 있는 관상동맥에 갑자기 혈전이 생겨서 발생합니다. 심장경색 환자의 약 1/4정도는 급작스런 심장마비의 형태로 이어져 사망하게 되는데 사망위험율은 심장발작 2시간 이내가 가장 높습니다. 그러므로 가슴통증이 처음 시작되거나 관상동맥질환이 있는 사람에게서 흉통이 지속적일 때는 가능한 빨리 의사의 도움을 받아야 합니다.
	3. 관상동맥질환의 예방
	헙심증이나 심근경색의 원인이 되는 동맥경화증의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않고 있지만 몇 가지 위험인자로 불리는 특성과 습관을 가지고 있는 사람이 이 병에 걸릴 가능성이 많습니다. 이러한 위험인자에는 연령, 성별, 가족력같이 고칠 수 없는 인자도 있지만 미리 알아 개선할 수 있는 요소도 있습니다. 연령이 증가할수록, 여성보다는 남성이, 또 부모나 형제자매가 같은 질환을 앓았던 경력이 있는 경우에 이러한 질환에 걸릴 가능성이 높아집니다. 개선시킬 수 있는 중요한 위험인자들이 있는데, 흡연, 고혈압, 높은 혈중 콜레스테롤 치가 그것입니다. 이들 중 어느 한가지라도 있으면 동맥경화증의 가능성이 증가하고 두, 세 가지가 함께 있으면 그 가능성이 수배나 증가합니다. 그 외 위험인자로는 비만, 당뇨, 운동결핍 등을 들 수 있습니다. 관상동맥질환을 예방하기 위해서는 이와 같은 위험인자를 잘 파악하고 개선하려는 다각도의 노력과 함께 경우에 따라서는 전문 의료진의 도움도 필요합니다.
	4. 관상동맥질환을 치료하는데는 어떤 방법들이 있나요?
	관상동맥질환에 대한 치료는 크게 내과적 치료와 외과적 치료로 나눌 수 있습니다. 내과적 치료로는 동맥경화증의 예방과 진행을 막기 위해 고혈압이나 고콜레스테롤 혈증을 교정하며, 혈전형성을 억제하는 약물요법, 관상동맥의 협착부위를 넓혀주는 경피적 관상동맥성형술 등이 있습니다. 보편적인 외과적 치료로는 관상동맥의 협착부위를 우회하게 하는 관상동맥우회술이 있으며, 그 외 협착을 유발하는 관상동맥의 내막을 절제해주는 술식이나, 좁아진 부위를 심낭패취 등으로 덧대어 넓혀주는 혈관성형술 등의 방법이 있습니다. 어떠한 치료를 받을 것인지에 대한 문제는 각각의 치료방법이 장단점과 한계를 갖고 있기 때문에 담당의사와 상의하여 결정할 수 있습니다.

관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Grafting : CABG)
	1.관상동맥우회술이란?
	관상동맥우회술은 우리 몸의 다른 부위에 있는 동맥이나 정맥을 이용하여 협착으로 인해 혈류량이 부족한 부위에 혈류공급이 원활히 이루어지도록 하는 수술입니다. 물론 이때 사용되는 우회혈관은 떼어내더라도 신체에 큰 지장을 주지 않는 혈관을 사용하게 되며, 흉골의 가장자리에 연해 안쪽에 위치하고 있는 내유동맥과 하지의 피하에 있는 복재정맥을 주로 사용합니다. 수술은 통상적으로 가슴 가운데를 열고 들어가 인공심폐기를 가동하고 심장박동을 멈추게 한 다음 미세혈관수술 기법으로 관상동맥이 좁아진 부위보다 원위부에 우회혈관을 연결해주게 됩니다. 내유동맥은 우수한 장기적 개존성 때문에 최근 널리 이용되고 있으며 흉골 아래쪽을 필요한 길이만큼 박리하고 채취하여 그 끝을 관상동맥과 연결해 내유동맥을 지나는 혈액이 심장으로 가도록 합니다. 하지의 복재정맥을 이용하는 경우에는 피부절개를 통해 복재정맥을 완전히 떼어낸 다음 한 쪽 끝은 상행대동맥에, 또다른 끝은 관상동맥에 연결하여 대동맥에서 심장으로 향하는 새로운 우회로를 만들어주게 됩니다. 대개는 협착이 있는 관상동맥에 우회혈관을 하나씩 따로따로 연결하지만 경우에 따라서는 우회도관 하나를 가지고 좁아진 여러 관상동맥을 연결시켜 주는 연속문합술을 시행하기도 합니다.
	2. 관상동맥우회술의 효과
	이 수술의 직접적인 목적은 심근에 대한 혈액공급을 증가시키는 것입니다. 심근에 대한 혈류량이 증가하게 되면 협심증 때의 흉통이 사라지고 심장의 펌프기능이 좋아져 피로감이 줄어들며 운동능력 또한 증진되어 활동이 불가능했거나 제한되었던 사람들도 일상생활로 돌아갈 수 있는 등, 삶의 질을 높일 수 있게 됩니다. 그 외에도 약물치료의 필요성이 줄어들며 급작스런 심근경색이나 심장마비로 인한 사망의 위험에서도 벗어날 수 있게 됩니다.
	3. 관상동맥질환의 예방
	헙심증이나 심근경색의 원인이 되는 동맥경화증의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않고 있지만 몇 가지 위험인자로 불리는 특성과 습관을 가지고 있는 사람이 이 병에 걸릴 가능성이 많습니다. 이러한 위험인자에는 연령, 성별, 가족력같이 고칠 수 없는 인자도 있지만 미리 알아 개선할 수 있는 요소도 있습니다. 연령이 증가할수록, 여성보다는 남성이, 또 부모나 형제자매가 같은 질환을 앓았던 경력이 있는 경우에 이러한 질환에 걸릴 가능성이 높아집니다. 개선시킬 수 있는 중요한 위험인자들이 있는데, 흡연, 고혈압, 높은 혈중 콜레스테롤 치가 그것입니다. 이들 중 어느 한가지라도 있으면 동맥경화증의 가능성이 증가하고 두, 세 가지가 함께 있으면 그 가능성이 수배나 증가합니다. 그 외 위험인자로는 비만, 당뇨, 운동결핍 등을 들 수 있습니다. 관상동맥질환을 예방하기 위해서는 이와 같은 위험인자를 잘 파악하고 개선하려는 다각도의 노력과 함께 경우에 따라서는 전문 의료진의 도움도 필요합니다.
	4. 우회도관의 선택
	(가) 내흉동맥(internal thoracic artery) 내흉동맥은 가슴뼈 안쪽에 있는 두개의 동맥으로 관상동맥 우회도관으로서의 우수한 장기 개통률과 그에 따른 단기 및 장기 생존률의 향상이 증명되어 허혈심근에 대한 혈류 재개통술에서 가장 유용하고 적합한 도관으로 알려져 있고 최근 널리 이용되고 있습니다. 주로 좌전하동맥(LAD)이나 사선분지(diagonal branches)들의 우회수술에 이용되며 요골동맥(Radial artery), 또는 위대망동맥(Gastroepiploic artery) 또는 우측 내흉동맥과 조합하여 동맥도관으로만 관상동맥우회술을 시행하는 완전 동맥도관재개통술(Total Arterial Revascularization)이 특히 65세 이하의 비교적 젊은 층에 시도되어 좋은 결과를 보고하고 있습니다. 도관 개통률은 술 후 초기에 95%, 10년에 90%로 보고되고 있습니다. 내흉동맥의 채취는 정중흉골절개술 후 흉골 밑쪽을 박리하여 채취합니다. 내흉동맥의 단점으로는 채취하는 데에 시간이 많이 걸리고 길이가 짧기 때문에 심장의 후방 및 측방부위(posterior and lateral surface)에는 이식에 어려움이 있고 양측 내흉동맥을 동시에 사용할 경우에는 특히 고령자나 당뇨환자, 만성폐쇄 성 폐질환자, 비만환자등에서 종격동염을 포함하여 수술전후에 합병증이 발생할 위험성이 커지는 등의 이유로 그 사용의 제한이 따릅니다.   (나) 대복재정맥(greater saphenous vein) 비교적 보편적으로 사용되는 도관입니다. 하지에서 채취하는데, 정맥류가 있는 경우는 제외합니다. 하지정맥을 채취하려면 발목에서 허벅지까지 50~60㎝ 길게 절개해야 했는데, 최근에는 내시경을 이용하여 피부 서너 군데를 3㎝정도만 절개한 상태에서 하지정맥을 채취하는 데 성공했습니다. 개방률은 술 후 2년에 80%, 10년에 40%로 보고됩니다. 또한 내흉동맥을 이용한 환자보다 10~15년 후의 장기생존 율이 떨어지고 10년 이후에 재수술이 필요한 경우가 증가되는 장기성적(long-term result)들이 발표됨으로써 최근에는 내흉동맥 등 동맥이식편이 보다 이상적인 우회도관으로 생각되고 있습니다.   (다) 우위대망동맥(right gastroepiploic artery) 우위대망동맥은 복강동맥(celiac trunk)의 위 십이지장동맥(gastro-duodenal artery)에서 나와서 위의 대만(greater curvature)을 따라서 주행하고 있습니다. 우위대망동맥이 관상동맥 및 내흉동맥과 내경(luminal diameter)이 비슷하고 길이가 충분하며 혈관 운동에 관여하는 여러 약물들에 대한 반응에서 내흉동맥과 차이가 거의 없고, 또한 동맥경화 발생빈도가 낮기 때문에 관상동맥우회술에 내흉동맥과 함께 사용하고 있는 빈도가 늘고 있습니다. 현재 우위대망동맥에 대한 개통률 평가는 임상적 역사가 짧기 때문에 수술 후 중기(midterm)성적 정도가 평가되어 있는데, 수술 2년 후 성적은 가장 최근 것이 95%로서 내흉동맥(98%)과 비교하여 의미 있는 차이는 없습니다. 하지만 문합 하고자 하는 관상동맥의 근위부 협착이 75%미만 일 때는 우위대망동맥과 원 관상동맥과의 경쟁적인 혈류로 원위부 혈류가 충분치 못하거나 조기에 폐쇄될 수 있는 위험성이 있습니다. 또한 동양인에서는 빈도가 높은 위암발생을 고려해야 할 경우도 있습니다.   (라) 요골동맥(radial artery) 1970년 초 Carpentier등에 의해 소개되었으나 초기 성적이 별로 만족스럽지 않아 별로 관심을 끌지 못하다가 1980년 말이 후 Acar등에 의해 재조명되어 현재 내흉동맥과 함께 중요한 동맥도관으로 사용되고 있습니다. 이 도관은 길이가 길고 쉽게 채치할 수 있다는 장점이 있고 채취하는 방법이 발전함에 따라 장기 개통률도 다른 동맥도관과 유사하다는 보고가 나오고 있습니다.   (마) 기타의 자가 우회도관들 하복벽동맥(inferior epigastric artery), 흉배동맥(thoracodorsal artery) 등의 자가혈관 들을 경우에 따라 우회도관으로 사용하기도 합니다.

글쓴이 : 인제대학교 상계 백병원 흉부외과 부교수 정철현